认证: 王云峰 主任医师 中日医院 儿科
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孩子身材矮小---家长需要了解的方方面面随着生活水平的提高,在丰衣足食的情况下,家长们开始关注孩子的生长发育。对于孩子的身高尤其关注,都希望自己的孩子能够长得高一些、再高一些。这里需要说明的是,在普通人群中,有高有矮,其中90%以上的人的身高是在正常范围内的。但在有些情况下,孩子的身高严重偏离正常发育的规律,就是医学上说的矮小症,则需要进行检查和治疗。好,下面那咱们就从孩子身材矮小的方方面面开始一一道来。第一个方面,如何知道自己的孩子身材矮小? 目前咱们国内沿用的儿童矮身材的判断标准是:在相似生活环境下,同种族,同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者(-2SD),或低于第3百分位数(-1.88SD)者。但需注意,其中部分属于正常生理变异。家长可能会觉得这个标准不好理解,所以对以上标准进行详细的解释如下:首先,关于同种族,大家都知道,不同国家和地区的人群受种族遗传、生活方式和习惯等的影响,其正常身高的范围也是不一样的。咱们中国儿童就要与中国儿童的身高生长的正常范围进行比对,而不应该参照欧洲或美国等的身高范围,那是没有可比性的。第二,关于同性别和年龄,这个容易理解,孩子处于生长发育阶段,不同年龄段的身高范围是不同的。而且,男孩子和女孩子存在不同的生长规律,在不同年龄的身高范围也是不同的。第三,关于“低于两个标准差” (-2SD),家长不知道这个代表什么。这个不需要刻意记忆具体的数字,目前我国采用的是2005年的中国0-18岁儿童、青少年身高标准差单位数值表,按照孩子的年龄直接在表上进行比对,就可以知道孩子的身高在哪个范围,是否属于矮小。比如,孩子身高在表中的均数位置,提示身高为中等;如果身高在+1 SD位置,则提示身高为中上;如果身高在表中的+2 SD位置,提示身高为高大;如果身高在表中的-1 SD位置,提示身高为中下;如果身高在表中的-2 SD位置,提示身高为矮小。第四,关于“低于第三百分位”,用俗话说,就是有100个同年龄的孩子按个子大小排队,排在最后的3个人。目前我国采用的是2005年的中国0-18岁儿童、青少年身高百分位数值表。比如,孩子身高在表中的25-74.9%位置,提示身高为中等;如果身高在75-96.9%位置,则提示身高为中上;如果身高在≥97%位置,提示身高为高大;如果身高在表中的3-24.9%位置,提示身高为中下;如果身高在表中的<3%位置,提示身高为矮小。所以,通过对这个诊断标准的理解,再和孩子的身高进行比对,就知道自己的孩子是否身高属于矮小了。 第二个方面,经过临床判断,发现孩子身材矮小,需要做哪些常规检查呢? 常规检查主要包括以下几个方面:1、肝肾功能:如果这些指标显著升高,提示孩子可能存在一些慢性的肝肾疾病,有可能就是导致孩子矮小的病因。2、尿常规、血氨及电解质分析:也是为了排除一些慢性疾病导致的身材矮小。3、甲状腺激素检测:甲状腺激素也是影响孩子身高增长的一个非常重要的激素,所以一定要检查。4、其他内分泌激素的检测:依据孩子的临床表现,如果提示有其他内分泌激素缺乏可能时,需要对其他激素选择进行检测,比如促肾上腺皮质激素、促甲状腺素释放激素、促性腺激素释放激素等。 第三个方面,以上只是一些常规的检查,为了明确矮小的病因,我们需要完善一些特殊的检查。包括哪些呢? 这些特殊的检查项目可能很多家长之前都未曾接触或了解过,咱们需要详细介绍一下。1、骨龄片:骨龄(BA)代表孩子的发育年龄,比实际年龄(CA)更能反映人体骨骼的成熟度,具体方法是拍摄左手的X线片,通过观察各骨化中心出现的时间、面积大小,判断孩子的骨骼生长情况、骨骺的闭合程度以及生长潜能。常用图谱法,由有经验的专科医生将孩子的骨龄片与标准的图谱进行比对。2、生长激素激发试验:生长激素在体内呈脉冲式分泌,无法像肝功能、肾功能等检测项目一样,通过一次随机采血就能判断孩子的生长激素水平是否正常。因此,要通过生长激素激发试验来进行判断,通过检测药物激发后的生长激素值来判断孩子是不是生长激素缺乏。3、染色体核型分析:在导致女孩子身材矮小的病因中,有一种特殊的染色体病---Turner综合征,该病的确诊依赖于染色体核型分析。因此,身材矮小的女孩子都应该做染色体核型分析以明确病因。4、垂体核磁:垂体是负责咱们各种激素、包括生长激素分泌的总中枢,垂体核磁的目的是为了排除有没有垂体先天发育异常、或者垂体肿瘤的可能性。第四个方面,也是家长非常关注的,孩子矮小应该如何治疗呢?通过前面介绍,大家已经了解了身材矮小的孩子如何通过病史询问、体格检查、化验检查等,查找病因,明确诊断。接下来就是治疗的问题:1.药物治疗的问题:1)生长激素的治疗问题这是家长最关心的问题。在临床工作中经常见到一些因身材矮小来就诊的孩子家长,在初次就诊、孩子病因尚不明确的情况下,就急切地想知道孩子是否需要应用生长激素。说明社会和家长对生长激素有了一些了解,但了解的并不客观和全面。目前生长激素针剂在国内市场上有进口的和国产的产品,剂型有水剂和粉针两种。在说明书中,其适应症是用于生长激素缺乏症,但目前美国FDA批准的生长激素治疗的常见适应症已扩展至慢性肾功能衰竭、Turner 综合征、Prader-Willi综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材、Shox 基因缺乏和Noonan 综合征等。生长激素在使用后,为了保证有效促生长效果,需要每天或每周注射,由家长协助或年长孩子自己完成。如果孩子有急性感染时,可以暂时停止几天。2)甲状腺素片治疗的问题:对于临床明确为甲状腺功能低下导致的身材矮小、或者生长激素缺乏症同时合并有甲状腺功能低下者,需要给予小剂量的左旋甲状腺片替代治疗。临床常用优甲乐,根据病情和化验结果调整剂量。3)其它药物:如果孩子为生长激素缺乏症合并肾上腺皮质功能减低者,则需要补充肾上腺糖皮质激素。临床常用强的松,为避免过大剂量肾上腺糖皮质激素对孩子生长的影响,要由专科医生及时调整剂量。2. 药物以外的治疗问题:1)继发性矮小的病因治疗:有些孩子是由于一些慢性疾病导致的矮小,如长期的营养不良,通过调整喂养、给予全面均衡饮食,促进食欲等方法,可以改善孩子的营养状况,培养良好的饮食习惯,从而促进身高增长;有些孩子是由于慢性肝炎、肾炎等导致的身材矮小,要积极治疗原发病,原发病治愈后生长速度可以改善。2)重视后天因素,挖掘生长潜能:孩子的生长除了先天因素、如种族和遗传起主导作用外,后天很多因素也会影响生长潜能的发挥,包括营养情况、睡眠情况、体育锻炼、精神情绪、疾病情况等。营养情况:强调营养要充足、均衡,要注意饮食的合理搭配和多样化,在孩子每天的膳食结构中,做到有甜有咸、有荤有素,适当吃些粗粮。另外,不要给孩子吃过多的高脂、高蛋白,避免孩子身高、体重发育过快,有可能会出现青春期提前,最终影响终身高。睡眠情况:生长激素是在晚上出现一个分泌高峰,促进身高增长。有些家长喜欢熬夜,影响得孩子也是不到夜间12点不睡觉,甚至更晚。长此以往,也会影响孩子身高增长。建议学龄前和学龄期的孩子能够在晚上10点前进入睡眠状态。体育锻炼:在保证孩子充足营养的前提下,经常进行合理的运动锻炼,可以促进身体发育和增强体质。研究显示,通过运动可以显著刺激垂体分泌生长激素,并促进骨骼的生长,虽然运动本身并不能遗传所决定的身高增加,但是通过运动可以最大限度地挖掘生长潜能。精神情绪:有些家长由于对孩子的期望值过高,经常对孩子提出各种严格的要求,使孩子长期处于精神紧张状态,甚至出现情绪抑郁等,长期的压力会影响孩子的身高增长。另外,家长在平时日常生活中,也要注意培养孩子的心理承受和适应能力,养成健康开朗的性格,善于调控自己的情绪。 以上希望通过尽可能通俗的语言,对家长非常关心的孩子的身高问题给以系统介绍,希望能给家长们带来帮助。
便秘的孩子治疗的同时,需要进行排便再训练。家长要对孩子保有耐心,并不断鼓励孩子进行排便再训练。如果孩子做得很好,要及时给予奖励,这对孩子便秘的治疗至关重要。医生会给孩子一些缓泻的药物,让孩子的大便容易排出,不再有排便疼痛的情况。这个过程需要家长和孩子记录排便再训练日记,每次复诊时需携带日记,以便医生调整治疗方案。 排便训练日记
直播时间:2021年02月20日20:00主讲人:王云峰主任医师中日友好医院儿科
前几天门诊,来了一个外地的妈妈带着16岁的儿子,要求改善孩子的身高,据说当地的医生说没有办法了,让来北京看看。询问病史,这个男孩已经变声了,具体时间不清楚。查体显示,男孩子的身高只有154cm,外生殖器检查示双侧睾丸体积已20ml,阴毛PH4期,提示他的青春期发育已经结束了。按照父母的身高推算,孩子的成年身高应该在170cm左右。妈妈抱着很大的希望,关注的重点是,需要治疗多长时间能让孩子长高。我暗示说,治疗的可能性也许不大了,要先了解一下骨龄再说。妈妈第一反应是,不是说“二十三,蹿一蹿”吗?检查结果果不其然,骨龄已经18岁了,下肢的膝关节和踝关节的骨骺也都已经完全闭合了,而且骨骺融合线都已经看不见了,提示骨骺闭合已经有段时间了。这个男孩的身高已经是成年终身高了。听到这个结果,妈妈当时就哭了,男孩也很沮丧。又是盲目相信所谓的“二十三,蹿一蹿”,耽误了孩子的身高干预时机。害人啊!现在,我们来剖析一下家长的一些认识误区:1、“二十三,蹿一蹿”。大多数男孩子在11~14岁进入青春期,身高生长速度开始加快,生长高峰在12~13岁。男孩在15岁以后,身高生长明显减慢,此时距离他的最终成年身高,也就是剩余平均生长潜力约2~4 cm。如果到了16~17岁以后,就接近他的成年身高了。某些男孩可能骨龄比较小,所以青春期开始的比较晚,我们称为体质性青春发育延迟,或者俗称“晚长”,有可能在17~18岁后还有身高的增长。需要强调的是,这样的孩子一定是青春期发育比同龄的孩子晚。如果你的孩子已经出现了青春期发育的表现,你还盲目的认为是“晚长”,就大错特错了。另外,这样的孩子在实际生活中所占的比例是很少的,我经常反问家长,在你的亲戚朋友中,你见到了几个“晚长”的?又有几个“二十三,蹿一蹿”的呢?2、“孩子还小,等等吧。”如这个男孩,他的妈妈前几年就发现他的身高比同龄的孩子明显矮,但是家里人一直说,孩子还小,会长的,等等吧。近2年发现孩子基本上没有长个儿,比亲戚中14岁的男孩还矮一头,才来看诊,错过了治疗的机会。如果说孩子小不长个儿,那为什么同龄的同学都长个子了呢?这不是很简单的道理吗?再次提醒家长,如果发现孩子比同龄的孩子明显个子矮,要及时来医院专科就诊,让医生来判断,是可以先观察,还是需要及时治疗。以免错过了最佳的治疗时机,给家长和孩子带来遗憾。切莫盲目迷信“二十三,蹿一蹿”啊!
直播时间:2021年01月24日19:00主讲人:王云峰主任医师中日友好医院儿科
对于儿童的饮食,强调均衡饮食,不要偏食、挑食,不要食用补品。某些食物如果长期食用,可能会导致假性性早熟,也可能会诱发体内的下丘脑-垂体-性腺轴启动、而出现真性性早熟。以下这些食物可能会与儿童的青春期启动有关,建议不要过量食用。1、人工养殖的动物类食品,包括各种肉类,这是因为摄入过量的动物类食品,不仅易造成儿童肥胖,肥胖容易导致青春期提前,同时也摄入了过多的动物饲料中的添加剂。国外的文献已经显示,长期高蛋白、高脂肪饮食的孩子,青春期容易提前。2、可入药的大补类食品,比如蚕蛹、鸡胚、胎盘、蜂王浆、牛初乳、花粉制剂等,可能含有一些性激素,不要长期食用。或者一些补药,比如冬虫夏草、人参、黄芪、沙参等。如果没有疾病,不要长期给孩子应用。 3、某些儿童口服液,号称可以让孩子长高或改善食欲的,要注意是否含有激素成分,还有一些保健品,蛋白粉之类,除非患有一些特殊疾病,否则正常儿童没有必要去用。
一个孩子如果诊断性早熟后,首先就是要区分是真性性早熟(也就是中枢性性早熟)、还是假性性早熟(也就是外周性性早熟),其中的关键就是判断下丘脑-垂体-性腺轴功能是否已经启动,血清促性腺激素是否达到了青春期水平(参见我的文章:什么是真性性早熟?)。评估下丘脑-垂体-性腺轴功能是否启动,需要检测促性腺激素的基础水平,包括黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH),在真性性早熟的诊断过程中,LH较FSH更具有临床意义。当基础LH>3.0~5.0 IU/L(免疫化学发光法检测)时,提示下丘脑-垂体-性腺轴功能已经启动。但基础LH水平的检测意义有限,因为LH为脉冲式分泌,而且它的水平也受检测方法的影响而差异较大。更重要的是,很多青春发育时间较短的孩子,他(她)的基础LH水平还未能升高达到青春期水平,所以,根据基础的LH结果可能无法区分是真性还是假性性早熟。此时,凭LH基础值不能确诊时就需要性激素激发试验,或称GnRH激发试验,试验方法是需要应用药物进行。GnRH激发试验是诊断真性性早熟的金标准,也是鉴别真性和假性性早熟的重要依据。具体方法是:应用一定剂量的药物GnRH,通常用戈那瑞林静脉推注,在用药前和用药后30分钟、60分钟、90分钟分别抽血1次,化验每次的LH和FSH,并进行结果的判断。在正常的青春期个体,GnRH刺激后LH、FSH在20~30分钟升高,60分钟左右开始降低。如何判断结果呢?如果激发试验的检测结果中,LH峰值≥5.0 IU/L,同时LH峰值/FSH峰值>0.6,考虑青春期启动,即诊断为真性性早熟。但如果检测结果以FSH分泌为主,LH/FSH峰值比>0.3,但<0.6,对于有真性性早熟的典型临床表现的孩子,在排除其他导致乳房发育因素后,仍可考虑性腺轴功能已经启动,也就是真性性早熟的早期。需要注意的是,对于一部分病程比较短的孩子,在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时,GnRH激发试验可能为假阴性。对这一类孩子要密切随访他们的性征发育情况、生长速率、骨龄等,必要时应重复进行GnRH激发试验。还需要说明的是,在诊断真性性早熟时,不能以性激素水平(即男孩的睾酮水平、女孩的雌二醇水平)作为真性性早熟的诊断指标。雌二醇的水平变异比较大,低水平的雌二醇也不能排除真性性早熟。但是,如果雌二醇水平异常增高时,比如雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg/ml)时要高度警惕卵巢囊肿或肿瘤的可能。参考文献:中枢性性早熟诊断与治疗共识(2015). 中华儿科杂志,2015,53(6)